Zahnkrams Teil 5: OP-Techniken, (i/A-)RPF-, (A-)PRGF-Verfahren aus Eigenblut, “richtige” Zahn-Extraktion (Odontosektion), NICO/FDOK Entfernungs- & Implantologie-Hinweise

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(i/A-)PRF, PRP, (A-)PRGF: Zentrifugierung des Blutes. Lizenz: CC-NC-ND 4.0. Autoren: Önder Solakoglu et al.

In diesem Teil der Zahnkrams-Serie geht es um (modernere) OP-Techniken wie PRF/PRGF und Ozon-Sterilisation machen kann. Zudem berichte ich kurz über eine bessere Variante der Zahn-Extraktion als den Zahn mit aller Gewalt als komplettes Teil aus dem Kiefer “heraus zu würgen”. Diese ungemütliche und Kieferkamm-Zerstörende “Technik” ist leider immer noch Standard und ich kenne sie zur Genüge. Dass es auch viel, viel besser, unblutiger, mit weniger Schmerzen und weniger Zerstörung geht, das habe ich leider (auch) erst später in meinem Leben kennengelernt.

Für den biologischen Zahnarzt mag das folgende absolut selbstverständlich sein, der Patient, der mit dieser Thematik das erste Mal konfrontiert ist, “blickt” da jedoch in der Regel nicht durch. Viele traditionelle oder konventionelle Zahnärzte werden jedoch von den folgenden Begriffen weniger gehört haben bzw. es als “nicht nötig” abtun – aus meiner Sicht, weil sie es nicht anbieten können.

Folgende Themen und Aspekte welche ich kurz vorstellen, mit dem Ziel etwas Orientierung bei Begriffen und Möglichkeiten der aktuellen Zahnmedizin zu geben:

  • i-PRF, A-PRF+, PRP, (A-)PRGF-Verfahren – Was ist was, was “besser” und wofür?
  • Die “Bessere” Zahnextraktion: Odontosektion
  • Zahnextraktion Nr 2: Das Tissue Master Concept (TMC) für die Erhaltung des Alveolarkamms
  • NICO/FDOK entfernen: Ein paar Hinweise
  • Implantologie: Ein paar Hinweise

Am Ende des Artikels folgt mein übliches Fazit.

Tipp: Hier geht es zur Übersichtsseite für die “Zahnkrams”-Serie.

i-PRF, A-PRF+, PRP, (A-)PRGF-Verfahren – Was ist was, was “besser” und wofür?

PRGF: Vorbereitung der Fibrin-Membran. Lizenz: CC-NC-ND 4.0. Autoren: Önder Solakoglu et al.

Grundsätzlich geht es darum, das Blut vom Patenten zu zentrifugieren, um damit die verschiedenen Bestandteile zu trennen. Ziel ist die Nutzung des (autologen) Plasmas, das reich an Wachstumsfaktoren ist. Zudem ist auch die Nutzung von Fibrinogen gewünscht, welches mit (PRGF) oder ohne (PRF) Zugabe von Calciumchlorid (CaCl₂) oder Thrombin polymerisiert werden.

Die “PRF”-Anwendungen sind vielfältig und können alles rund um den Knochenaufbau nach CAP/Zysten, Zahn oder NICO-Entfernung, die Implantologie, die Sinusbodenaugmentation, parodontale Regeneration und mehr umfassen. [1] Es gibt sogar eine S3-Leitlinie [10], was bedeutet, dass das PRF-Verfahren in der Zahnmedizin inzwischen im “Mainstream” angekommen ist. Wenn ein Zahnarzt dies nicht beherrscht und fallspezifisch anbieten kann, dann praktiziert dieser noch in der “Steinzeit” herum. Dies ist zumindest meine Sichtweise.

Hier nun die Chronologie der Verfahren um aus dem Abkürzungs-Salt Sinn zu machen:

  • PRP (Platelet-Rich Plasma): ist ein konzentriertes Blutplasma, das eine hohe Anzahl von Blutplättchen (Thrombozyten) enthält. Es wird aus dem Blut des Patienten gewonnen und enthält Wachstumsfaktoren, die die Heilung und Geweberegeneration fördern.
  • PRGF (Plasma Rich in Growth Factors): ist eine spezifische Form von PRP, die besonders reich an Wachstumsfaktoren ist. Es wird oft in der regenerativen Medizin verwendet, um die Heilung von Geweben zu unterstützen.
  • A-PRGF (Activated Plasma Rich in Growth Factors): ist PRGF, das durch die Zugabe von Aktivatoren wie Calciumchlorid oder Thrombin aktiviert wurde, um die Freisetzung von Wachstumsfaktoren zu fördern und die Bildung eines Fibrin-Netzwerks zu ermöglichen.
  • PRF (Platelet-Rich Fibrin): Platelet-Rich Fibrin ist eine Weiterentwicklung von PRP. Es ist eine Fibrinmatrix, die reich an Thrombozyten und Wachstumsfaktoren ist und ohne die Verwendung von Antikoagulanzien gewonnen wird. PRF bildet eine langsam freisetzende Matrix, die die Wundheilung unterstützt.
  • i-PRF (Injectable Platelet-Rich Fibrin): ist eine flüssige Form von PRF, die durch eine niedrigere Zentrifugationsgeschwindigkeit und kürzere Zentrifugationszeit hergestellt wird. Es kann in Gewebe injiziert werden und wird verwendet, um die Heilung zu fördern und die Geweberegeneration zu unterstützen.
  • A-PRF+ (Advanced Platelet-Rich Fibrin Plus): ist eine Weiterentwicklung von PRF, die durch ein modifiziertes Zentrifugationsprotokoll hergestellt wird, um eine noch höhere Konzentration an Wachstumsfaktoren und eine verbesserte Matrixstruktur zu erhalten. Es bietet eine verbesserte Unterstützung für die Wundheilung und Geweberegeneration.

PRF ist dabei etwas neuer [3], (A-)PRGF etwas älter und länger erprobt [1][5]. Was nun besser oder der Weisheit letzter Schluss ist, kann ich nicht sagen. In jedem Fall habe ich irgendwie “gefühlte Vorsicht” mit der Zugabe von Calciumchlorid (CaCl₂) oder Thrombin beim PRGF-Verfahren für die oben gezeigten Fibrin-Membrane, wobei die Forschungsdaten wohl gut sind.

Die (über?) “vorsichtige” Frau Grube, DMD, IMD ist vorsichtig in Bezug auf die pauschale bzw. (zu) allgemeine Verwendung dieser Verfahrens, da nach Ihrer Einschätzung auch die nicht verwendeten Teile des Blutes sicherlich eine Aufgabe bei der Wundheilung haben (mögen). Dr. J. Tennant (Healing is Voltage) [9] hat dieses Verfahren jedoch schon vor 10 Jahren extrem positiv erwähnt und wies darauf hin, das ohne Ozon und PRGF der langfristige Heilungserfolg nicht da sei und es (in der überwiegenden Regel) nach 2-3 Jahren wieder zu neuen Infektionen bzw. NICO kommen kann!

Ich selber sehe PR(G)F & Co. als Möglichkeit, große und kleine Lücken im Kieferknochen, u.a. nach NICO-Entfernung, sowie beim Setzten von Implantaten, bei Bedarf effizient mit eigenem Biomaterial (oder einer Matrix) zu füllen, um eine Wundheilung sowie Regeneration potentiell zu fördern.

Generell wird durch das Zentrifugieren des Blutes Plasma von roten Blutzellen (Erythrozyten) getrennt. Zwischen Plasma und roten Blutkörperchen bildet sich dabei eine dünne Schicht, die “Buffy-Coat” (BC) genannt wird, und aus Leukozyten besteht. je nach Drehzahl und Dauer der Zentrifugierung erhält man etwas anderes. Nachfolgend ein Überblick in Bezug auf die PRF-Verfahren [3]:

PRGF: Zusammensetzung des Blutes. Lizenz: CC-NC-ND 4.0. Autoren: Önder Solakoglu et al.

Beim PRGF-Verfahren muss man die oberen zwei Fraktionen (Schichten) im Röhrchen pipettieren:

  • Die oberflächlichere Fraktion 1 (F1), die als wachstumsfaktorarmes Plasma (PPGF) bezeichnet wird,  jedoch meist nicht verwendet.
  • Die Fraktion 2 (F2) ist der Teil zwischen Teil1 und dem “Buffy Coat” (BC) und enthält das wachstumsfaktorreiches Plasma (PRGF), etwa dreimal höher als das normale Blut.

Durch Zugabe einer 10 %igen Calciumchloridlösung wird das Fibrinogen in F2 polymerisiert und (im Inkubator bei 37 Grad) zu Fibrin (Membranen) bzw. PRGF-Gel. Anwendungen sind u.a.: [1]

  • Das PRGF-Gel kann z.B. direkt auf die Implantatstelle aufgetragen werden, um die Heilung des umgebenden Gewebes zu unterstützen.
  • Die Fibrin-Membranen sind bioresorbierbar und können in der Implantologie oder als Barrieremembran bei gesteuerter Geweberegeneration (GTR) verwendet werden. Sie bieten eine strukturelle Unterstützung und fördern gleichzeitig die Regeneration des darunterliegenden Gewebes.
  • Flüssige PRGF kann direkt in chirurgische Wunden oder um Implantate injiziert werden. Es wirkt nach aktuellem Forschungsstand entzündungshemmend und unterstützt die Heilung durch die Freisetzung von Wachstumsfaktoren, welche Zellproliferation und Differenzierung fördern.

Da das Plasma vom eigenen Blut des Patienten stammt, ist das Risiko von Immunreaktionen oder Übertragungen von Krankheiten minimiert. Dies setzt natürlich die korrekte Vorbereitung und Anwendung der jeweiligen Verfahren sowie spezielle Ausrüstung und Fachwissen voraus.

Was nun aktuell ist, was der jeweilige Zahnarzt macht, was ihr machen lassen wollt, etc. müsst ihr mit dem jeweiligen Zahnarzt besprechen. Meiner hat glaube ich A-PRF verwendet, was mir nach meiner Übersicht sinnvoll ausschaut und keine “Aktivatoren” verwendet, welche nur wieder körperfremdes Material darstellen. Die Entwicklung scheint in diesem Gebiet noch dynamisch zu sein und Erfahrungswerte bei der (angemessenen) Nutzung der Verfahren scheinen mir extrem wichtig.

Ganz klar: Die Assistenz bei der Zahn-OP muss in diesem Falle gut ausgebildet sein. Auch das richtige Blutabnehmen in der Zahnarztpraxis will gelernt sein! Das sind alles keine Dinge “die vom Himmel fallen” oder mal eben gelernt und in den Praxisalltag integriert sind. Das ist Teamarbeit!

Die “Bessere” Zahnextraktion: Odontosektion

Kiefer-Foto mit Zahn. Die Knochenstruktur ist extrem schwammartig porös und die Alveolenwände sind nach Zahnextraktion manchmal nur 0,3mm stark. Foto: Stefan

Diese Art der Zahnextraktion betrifft speziell Weisheits- und Backenzähne, also große Zähne mit mehreren Wurzeln. Ziel der Methode ist es, den Zahn in einzelnen (Wurzel-) Segmenten anstatt als ganzes zu ziehen und dabei die dünnen Alveolenwände und den Kiefer zu schonen. In Kurzversion in Bezug auf Zähne mit 2+ Wurzeln:

  • Gut: Zerteilen von Zähnen (-> Krone “weg”, einschneiden / zerteilen) um diese dann in 3-4 Teilen aus dem Fach zu holen, mit minimaler Belastung der umliegenden Bereiche bzw. der Knochenstruktur.
  • Schlecht: Hauruck-Methode – also den Zahn mit mehreren Wurzeln (ggf. mit viel Gewürge) als Ganzes ziehen.

Zudem: Paradontales Ligament entfernen, Ggf. noch Extraktionswunde ausbohren bis hellrotes Blut einströmt. Coagulum aufbauen lassen, dann erst tamponieren und ev. verschließen -> wegen NICO/FDOK, welche sich ansonsten bilden können.

Odontosektion im Detail:

  1. Kronensektion: Die Krone des Zahns wird entfernt, um den Zugang zum Wurzelbereich zu erleichtern.
  2. Zerteilung: Der Zahn wird in mehrere Teile geschnitten, meist entlang der Wurzeln.
  3. Entfernung: Die einzelnen Teile des Zahns mittels Luxation in Richtung “in die Kavität” (-> Implosionstechnik). Die Teile werden nacheinander entfernt.
    • Luxation bezeichnet die gezielte Bewegung eines Zahns oder Zahnteils, um ihn aus seiner Verankerung im Kiefer zu lösen.
    • Implosionstechnik bezeichnet in der Zahnextraktion eine Methode, bei der die Kronenfragmente des Zahns nicht nach außen, sondern nach innen (in die Kavität) bewegt werden.

Vorteile:

  • Schonung des Kieferknochens bzw. des Zahnfaches (Alveole).
  • Geringeres Trauma, kann die Heilungszeit verkürzen.
  • Besserer Zugang: Besonders bei impaktierten oder unregelmäßig geformten Zähnen kann eine zerteilte Entfernung den Zugang verbessern und Komplikationen reduzieren.

Nachteile: Die Prozedur ist technisch anspruchsvoller und erfordert einen Chirurgen. Zudem kann die Odontosektion länger dauern als eine “herkömmliche” Extraktion.

Ich denke, das alles was die “Würgetechnik” bei der Extraktion vermeidet gut ist. Ein kaputter bzw. malträtierter Alveolarkamm ist ungut, speziell wenn da noch mal ein Implantat gesetzt werden soll.

Zahnextraktion Nr. 2: Das Tissue Master Concept (TMC) für die Erhaltung des Alveolarkamms

Ist bei mir nicht gemacht wurden, mein “Insider” Stefan wies mich jedoch darauf hin: Das TMC von Stefan Neumeyer [8]. Und nein, mein “Insider” ist nicht ‘der’ Neumeyer. Was es wirklich taugt kann ich nicht sagen, weil ich selber nicht tiefer recherchiert habe. Insofern ist dies als konstruktive Anmerkung zu verstehen.

Das Verfahren erklärt sich für normale Menschen folgend: Die Zahnwurzel wird bei diesem Verfahren durch Gummibänder kontrolliert extrudiert (-> gezogen), um den Kieferknochen, der einen Zahn umgibt (den sogenannten „Alveolarkamm“), nach einer Zahnextraktion oder bei Zahnproblemen zu erhalten. Bilder gibt es unter [8] dem verlinkten PDF.

Allerdings kann mit diesem Verfahren auch ein Zahl “Teilangehoben” werden (->„Extrusion“), was bedeutet, einen Zahn oder Teil eines Zahns vorsichtig aus seiner Position herauszuziehen, und später  eine „Replantation“ (-> das Wiedereinsetzen eines Zahns) durchzuführen. So können Zähne:

  • mit Zahnfleischerkrankungen behandelt werden, welche z.B. durch eine Zahnfleischerkrankung (Parodontitis) beschädigt sind. Hier wird der Zahn etwas nach oben gezogen, um den geschädigten Bereich zu reparieren und den Zahn zu retten.
  • Bei entzündlichen Herden, wenn der Zahn tief im Kiefer entzündet ist und das Zahnfleisch an der Oberfläche noch gesund aussieht. Hier kann der Zahn extrudiert (hochgezogen), dann entfernt und anschließend wieder eingesetzt werden (Replantation).

Der Vorteil dieser Methoden ist, dass durch die Replantation theoretisch eine (vollständige) Heilung des Kieferknochens unterstützt wird, wobei es hier natürlich auch Risiken gibt, wie jedoch besser als ein direkter Zahnverlust sein dürften.

NICO/FDOK entfernen: Ein paar Hinweise

Weisheitszahn : Das Nicogewebe sitzt in der Ankylosierung (Verwachsung mit dem Alveolarknochen). Foto: Stefan

Nicht alle NICOs (Neuralgia-Inducing Cavitational Osteonecrosis) und FDOKs (Fettig-Degenerativen Osteolysen im Kieferknochen) sind immer auf einem DVT erkennbar. Nur mit dem Multislice-(Dental-)CT geht das einigermaßen sicher, wie ich es in Verweis auf Dr. Mutter in Teil 1 bereits ausführlich ausgeführt hatte. Dennoch wird für die meisten ein DVT reichen oder ausreichend sein müssen, da die CT-Geräte aufgrund der Kosten eher Kliniken vorbehalten sind und es oft lange Wartezeiten bis zum Termin gibt. Zudem muss der Mensch, der die Daten auswertet, kompetent sein – und da wird die “Luft sehr dünn”. In der Praxis ist das, was dann zum Vorschein kommt, oft noch einmal eine andere Baustelle, denn die NICO/FDOK sind meist größer als vermutet. Das schreibe ich nicht nur so,  sondern weiß es aus eigener Erfahrung.

Zur Entfernung selber kann ich hier nur wenig schreiben, außer, das der Zahnarzt / Chirurg sein Handwerk verstehen sollte. Wie das aussieht, zeigt z.B. ein Video vom Pionier bei den NICO/FDOK von Dr. Dr. Lechner [7]. In wie weit ggf. andere das Vorgehen inzwischen optimiert haben, weiß ich nicht. Lechner war zumindest der Pionier in Deutschland.

Bei mir war alles “unspektakulär”, die Schmerzen danach einmal fast nichts und das andere mal “etwas”. Schmerzmittel hatte ich nicht genommen bzw. nicht gebraucht – bei keiner einzigen OP meines weitgehend “biologisch” arbeitenden Zahnarztes. Natürlich habe ich das gemacht, was ich in Teil 4 beschrieben habe.

Zur Vollständigkeit hier noch eine Auflistung der groben Schritte bei einer NICO/FDOK-OP

  • Lokalanästhesie oder Sedierung: Die Operation wird in der Regel unter Lokalanästhesie durchgeführt, manchmal auch unter Sedierung, je nach Ausdehnung der Läsion und Präferenz seitens der Patienten. Aus meiner Sicht besser ohne Adrenalin.
  • Inzision und Zugang: Der Chirurg macht einen Schnitt im Zahnfleisch, um Zugang zum betroffenen Kieferknochen zu erhalten. Nach dem Aufklappen des Zahnfleisches wird der Kieferknochen über der Kavität mit einer hauchdünnen oszillierenden Säge geöffnet (-> also ein rechteckiger Deckel geschnitten, der sich abnehmen lässt und nachher wieder aufgesetzt werden kann wegen der dünnen Schnitte).
    • Wichtig: Jeder Brösel autologer (-> eigener) Patientenknochen ist “Gold wert” -> Nutzung später bei PR(G)F (optional).
  • Entfernung des nekrotischen Gewebes: Das betroffene Knochengewebe wird sorgfältig entfernt. Dabei wird mit speziellen Fräsen oder Lasern gearbeitet, um sicherzustellen, dass das gesamte erkrankte Gewebe entfernt wird. Manchmal wird ein spezielles Ultraschallgerät (Piezochirurgie) verwendet, das präzise Schnitte ermöglicht und das umgebende Gewebe schont. Dabei muss konstant abgesaugt werden.
  • Kontrolle der Blutung: Nach der Entfernung des betroffenen Gewebes wird die Blutung gestoppt, z.B. mittels Elektrokoagulation.
  • Spülung und Desinfektion: Der Bereich wird gründlich gespült, oft mit antiseptischen Lösungen, wie z.B. Ozonwasser, und/oder direkt ozonisiert (Gas) um verbleibende Bakterien  & Co. zu entfernen.
    • Unklar für mich: Ggf. auch photodynamische Therapie (PDT) mit MB? oder Chlorin E6.
  • Aufsetzten des Knochendeckels: Nach der Entfernung des Gewebes wird der abgenommene Deckel wieder aufgesetzt. Anwendung bzw. Füllung mit PR(G)F-Membran optional, soweit ich weiß, hier möglich und ich denke durchaus sinnvoll.
  • Wundverschluss: Das Zahnfleisch wird über dem Knochendeckel sorgfältig vernäht. Es können resorbierbare oder nicht resorbierbare Nähte verwendet werden, abhängig von der Präferenz des Chirurgen und dem spezifischen Fall.

Ich weise noch darauf hin, das dieses nur eine grobe Darstellung des allgemeinen Verfahrens ist. NICO/FDOK gibt es in verschiedenen Varianten, sodaß z.B. die Abnahme eines Knochendeckel nicht immer möglich oder sinnvoll sein mag. Auch können verschiedene Maßnahmen zur Desinfektion angewendet werden, wobei Dinge wie ChlorHex & Co. vermieden werden sollten.

Implantologie: Ein paar Hinweise

Elementar wichtig nach Levy [4] ist, dass vorher die Stelle, an der das Implantat gesetzt wird, von jeglichem Rest an infiziertem Knochen und Gewebe gereinigt werden muss. Der Zahn-Sockel muss wirklich ausgekratzt und dann mit Ozon desinfiziert werden.

Wenn, dann würde ich selber ein Implantat direkt nach der Extraktion des Zahns setzten lassen um den Knochenabbau zu verringern. Aus der aktuellen Studienlage zeigen sich dadurch nach Levy [4] keine Nachteile im Vergleich zu dem “konventionellen” Vorgehen. Ich selber habe es mehrfach so machen lassen – alles gut gelaufen!

Mein Kontakt Stefan merkt noch an, dass (Keramik-) Direktimplantate dort, wo ein großer Entzündungsherd war, teils schief gehen – auch wenn alles mit Ozon desinfiziert wurde und das Zahnfach sehr gut ausgeräumt bzw. gesäubert war. Das würde für mich auch Sinn machen, weil das Umfeld um die Entzündung “mit der Entzündung beschäftigt ist” und dann nicht sofort mit der Osseointegration. Ggf. hilft in einem solchen Fall der ICES – Vorher & nachher. Das wäre natürlich experimentell, aber für mich selber eine valide Strategie, die ich selber ausprobieren würde.

Bei mir wurde ein Implantat direkt in ein Zahnfach gesetzt, wo vorher ein Zahn mit apikaler Parodontitis war. Ist alles gut gelaufen. Der Boden des Faches wurde, soweit ich mich erinnere, mit A-PRF Material (auf-)gefüllt und natürlich ausgekratzt und desinfiziert. Zudem ergänze ich natürlich entsprechendes, wie in Teil 4 aufgeführt, großzügig.

Optional kann nach Stefan auch autologes Knochenmaterial, das während des Bohrens des Implantatbettes anfällt, gesammelt und später bei Nutzung von PR(G)F für den Knochenaufbau verwendet werden.

Ansonsten gilt das, was ich schon in Teil 2 geschrieben habe. Bei den Implantaten keine “Experimente”: SDS bzw. Z-Systems Bonelevel.

Mein Fazit

Auch bei meiner Zahn-Odyssee ist nicht immer alles “glatt” gelaufen. Wichtig war mir jedoch, das am Ende alles im “Ziel” war. Die vorgestellten Techniken können jedoch dazu beitragen, das es weniger Komplikationen gibt.

Wichtig ist: Der Chirurg & Team müssen “Tip-Top” sein und auch unter Stress und wenn Dinge nicht so laufen wie sie sollen die Nerven bewahren und flexibel umdisponieren können. Dinge gehen “schief”. Wichtig ist, was passiert wenn es schief geht bzw. anders als geplant läuft. Ärger, Aufregung und Schuldzuweisungen lösen keine Probleme. In solchen Fällen zeigt sich wie gut ein Zahnarzt/Chirurg wirklich ist. Mit ist bei meiner Zahn-Odyssee jedenfalls klar geworden, das ein Top Zahnarzt bzw. Zahn-Chirurg ein Beruf ist, der extrem viel verlangt – fachlich, technisch, handwerklich und auch von der Bereitschaft her das wirtschaftliche Risiko einer Praxis zu tragen.

 

Links / Quellen

 

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