Eisen-Update Teil 3: Niedriges Serum-Ferritin (unter 18 ng/ml) und Ursachen: Leaky-Gut, Darmprobleme, zu wenig Magensäure, Parasiten, Blutungen

In diesem Artikel geht es primär um den Blutwert Serum-Ferritin, der allgemein als “Eisen-Speicherwert” gehandelt wird und mit dem realen Körperbestand von Eisen korrelieren soll. Dazu gibt es u.a. Studien mit Kontrollen im Knochenmark [26], die zeigen, dass dies in etwa stimmt, jedoch gibt es einen “schwammigen Bereich” in den das Serum-Ferritin keine exakte Diagnose in Bezug auf einen realen Mangel zulässt.

In meinem Eisen-Spezial hatte ich schon angeführt, dass die Serum-Ferritin Werte, die mit einem klaren Mangel an Eisen assoziiert sind, bei < 18 ng/ml [26], ggf. < 10 ng/ml [3] liegen, bei Menschen mit chronischen Darmerkrankungen auch bei angenommenen < 30 ng/ml [25]. Eine Meta-Analyse [28] gibt < 15 ng/ml für eine Eisenmangel-Anämie (IDA) an, wobei < 40 ng/ml ein sicherer Grenzwert für genauere Untersuchungen sei, was auch [46] insofern bestätigt, als das es der höchste Ferritin-Wert bei Eisenmangelanämie war. Allerdings sollte hier immer der Hb-Wert und andere Anamnese- und Blutwert-Marker mit einbezogen werden, denn eine Diagnose nur auf Basis des Serum-Ferritin ist nicht möglich bzw. hat bei höheren Werten einen großen Raum für Fehlinterpretationen.

Sehr niedrige Serum-Ferritin Werte sind jedoch ein klares Zeichen für leere Eisenspeicher: Afrikanische Kinder mit Eisenmangel-Anämie (IDA), welche durch Hakenwürmer (Parasiten) bis 10 mg/g fäkales Häm pro Tag verloren, hatten zu 100% Serum-Ferritin Werte < 18 ng/ml. Patienten mit Eisemangel-Anämien (IDA) hatten in einer Studie mit 115 Patienten und 92 Kontrollen Serum-Ferritin Werte von im Schnitt 4.40 (1.04-37) ng/ml bei faktisch gleichem Kupfer-Wert (Serum) wie die Kontrollen, wobei Retinol nicht gemessen wurde [35]. Noch mal: Im Schnitt 4,40 ng/ml, bei einem Höchstwert von 37 ng/ml, welcher ggf. durch eine Akut-Phase Entzündung höher ausfällt, als ohne Entzündung.

Bei 22 (gesunden) Männer, die über 5 Monate jede Monat ein mal Blut spendeten, sank der Serum-Ferritin Wert im Schnitt von 55 auf 22 ng/ml, ohne dass diese eine Anämie entwickelten oder sich die anderen Blutwerte (Hb, Hk, Transferrin, Transferrin-Sättigung) relevant änderten. Auch das Serum-Eisen sank nur minimal [31]. Noch einmal:22 ng/ml ohne Anämie oder andere Auffälligkeiten, im Schnitt, also auch unterhalb von 22 ng/ml! Die gesunden Kontrollen in einer vorgenannten Studie hatten im Schnitt einen Serum-Ferritin von im Schnitt 38.4 (12.5-190) ng/ml [35].

Meint: Gesund und wirklich Eisen-Defizient liegen also eng beieinander und die Serum-Ferritin Werte-Bereiche dieser Kohorten überschneiden sich.

Ich denke das sollte zum Einstieg in die Thematik reichen und hoffentlich Interesse wecken. Was ich hiermit klar machen möchte ist, dass Serum-Ferritin alleine ein recht “unscharfer” Marker für die Diagnose eines realen Eisenmangels (also leere Eisenspeicher) ist. Weiterhin sagt ein niedriges oder hohes Serum-Ferritin nichts über die Ursache aus, wie z.B. okkulte Blutverluste, Parasiten, oder der Störung des Eisen-Kupfer-Retinol-Metabolismus. O.k., worum geht es noch in diesem Artikel?

• Rekapitulation
  • Die mindestens 5 Fälle des Eisenmangels: IDA, ACD, EoA & Co.
  • Zu Hämoglobin (Hb), Serum-Ferritin, Retinol (Vitamin A), Kupfer, B12, Hepcidin und (chronischen) Entzündungen
• Faktoren für den realen Eisenmangel
  • Zu wenig Magensäure, welche auch durch eine Schilddrüsenunter– oder überfunktion hervorgerufen werden kann [46][47].
  • (Entzündliche) Darmerkrankungen, ggf. mit okkultem Blut (und damit Eisenverlust) im Stuhl, Morbus Crohn, Colitis Ulcera.
  • Leaky Gut, LPS, Darmfehlbesiedelungen.
  • Fehlernährung, Calcium-Supplemente und Nahrungsmittelunverträglichkeiten.
  • Hohe Blutverluste durch die Regelblutung (oft durch einen relativen Progesteron-Mangel bzw. Estradiol-Überschuss), sowie andere kontinuierliche Blutverluste
  • Parasiten im Darm, welche selber Eisen benötigen (z.B. Hakenwürmer) und einen realen Eisenmangel bedingen können.
  • Darmkrebs & Häm-Eisen
• Auswirkungen einer Eisen-Ersatztherapie auf den Darm bei entzündlichen Darmerkrankungen
• “Was tun?” – sprach Zeus

Gleich hier möchte ich noch anführen, das dieser Artikel nicht die Diagnose und Ergänzung bei genetischen “Defekten” und Tumoren aller möglichen Art behandelt. Diese Thematik ist komplex und außerhalb des Fokus dieses Artikels. So kann z.B. bei β-Thalassämie Serum-Ferritin niedrig sein, wobei zu viel Eisen im System ist [40]. Generell fördert zu viel Eisen im System die Progression (-> das Fortschreiten) der meisten Krebs-Arten [25], was bei einer Gabe von Eisen-Infusionen bzw. Supplementen immer beachtet werden sollte. Eine Ergänzung mit Eisen sollte nur bei einem Mangel geschehen.

Am Ende des Artikels folgt dann mein übliches Fazit.

Hinweis: Hier geht es zum Eisen-Übersichtsartikel

Die mindestens 5 Fälle des Eisenmangels: IDA, ACD, EoA & Co.

Zu Anfang möchte ich noch einmal, geschriebenes aus meinen Artikeln Eisen-Spezial, Eisen-Update Teil 1 und Eisen-Update Teil 2 rekapitulieren: Fundamental wichtig ist es, drei Fälle bei Anämie durch (vermeintlichen) Eisenmangel zu unterscheiden:

• Ein realer Eisenmangel (IDA, Iron Deficiency Anemia) , oft bei sehr niedrigen Serum-Ferritin Werten
• Ein funktioneller Eisenmangel (ACD, Anemia of Chronic Disease), oft bei hohen Entzündungs- und Serum-Ferritin Werten.
• Ein Eisenmangel ohne Anämie (EoA), wo der Hb-Wert noch normal ist, aber es schon an Eisen für einige Prozesse fehlt.
• Ein gestörter Eisen-Kupfer Metabolismus, welcher langfristig zu IDA führt.
  • z.B. durch zu wenig Retinol [36][37], ggf. auch zu wenig Kupfer.
  • So weisen (niedrige) Retinol-Spiegel im Serum einen signifikanten Zusammenhang mit niedrigen Hb-Konzentrationen auf [37]

Auch ein Mangel an B6, B12 und Folat, ggf. auch eine HPU, können zu veränderten Werten bei Hb, MCH, MCV & Co. führen, ohne das jedoch hier gleich eine Eisenmangel-Anämie vorliegen muss.

Grundsätzlich gilt: Ist der Hb-Wert normal (>= 12 g/dl), bei Männern 13 g/dl, oder höher, dann liegt nach WHO-Kriterien [36] keine (akute) Anämie, durch Eisenmangel vor. Dann muss geschaut werden, ob ggf. die Eisenspeicher schon recht leer sind (-> Eisenmangel ohne Anämie, EoA) oder ob ein funktioneller Mangel durch chronische Entzündungen (ACD) vorliegt.

Zu Hämoglobin (Hb), Serum-Ferritin, Retinol (Vitamin A), Kupfer, B12, Hepcidin und (chronischen) Entzündungen

Interessant war für mich, dass die meisten (von mit hier genutzten) Studien zur Definition einer Eisenmangel-Anämie einen Hb-Wert < 12 g/dl zusammen mit einem Serum-Ferritin im Bereich < 15-18 ng/dl angeben bzw. eines davon [15][25][26][27][28][35][36][37]. Diese Werte gehen überein mit denen, welche u.a. T. Levy, MD angibt.

Durch Angabe der Min/Max-Werte bzw. Standard-Abweichungen, machen vorgenannte Studien jedoch auch klar, dass selbst bei einem einstelligen Serum-Ferritin Werte nicht zwingend eine klinisch diagnostizierte Eisen-Mangel Anämie vorliegen muss, sondern ggf. nur ein Eisenmangel ohne Anämie (EoA). Das war für mich ebenfalls eine wichtige Erkenntnis. Bei allem ist jedoch wichtig, das der Serum-Ferritin Wert bei Akut-Phase Entzündungen ansteigt und schlechte Ferritin-Werte besser aussehen lassen kann.

Bezüglich Lebererkrankungen gibt es noch zwei gewichtige Unterschiede: Bei Hepatitis ist Hepcidin negativ mit Serum-Ferritin korreliert [22], bei allen anderen Leber-Erkrankungen positiv [21]. So schreibt [28], das ein sicherer Serum-Ferritin Grenzwert für genauere Untersuchungen bei Menschen mit Lebererkrankungen ggf. < 70 ng/ml sei.

Kell et al. [6] merken die fehlende Homöostase von Serum-Ferritin an, was einen (breiten) “Normalbereich” von 18-150 und teilweise bis 350 ng/ml hat. Zudem korreliert es (bei hohen Werten) mit Biomarkern für Leberschäden wie GOT (Blutwert), oxidativen Stress und Hydroxylradikalbildung sowie Trombozyten-Mikropartikeln. Dies sei nach Kell ein weiterer Beweis für die Zellschädigungshypothese, also dass Ferritin bei Zellschäden in das Serum freigesetzt wird. Andere argumentieren allerdings, dass Serum-Ferritin aus Zellen (u.a. Makrophagen) unter bestimmten Umständen sekretiert wird [32], wobei der genaue Mechanismus unklar ist. Das alles macht die Verwendung von Serum-Ferritin als Biomarker für den Eisenstatus des Körpers natürlich nicht einfacher.

Ein weiteres Problem bei der Studienqualität zur Eisen-Anämie Thematik ist jedoch, dass ich keine Studie gefunden habe, welche Serum-Ferritin in Verbindung mit Retinol und Kupfer-Werten gemessen hat. Studien, welche auch Retinol messen, sind meistens in Afrika durchgeführt worden und interessanter Weise tritt dort ein Eisenmangel (niedriges Hb und Serum-Ferritin) fast immer zusammen mit einem Mangel an Retinol (also dem richtigen Vitamin A) auf [36][37].

Bei einer europäischen Studie zur Anämie war zumindest der Serum-Kupfer Spiegel bei anämischen (mit geringen Serum-Ferritin) und gesunden Patienten faktisch identisch ‘gut’ [35]. Jedoch braucht es Retinol um das Kupfer bioverfügbar zu machen (->u.a. Ceruloplasmin), weswegen die Aussagekraft dieser Messung gering ist. Zumindest korreliert diese Studie mit meiner persönlichen Einschätzung, das es den wenigsten Menschen an Kupfer mangeln dürfte.

Vitamin B12 hat dann auch nur eine der Studien gemessen [35] und keiner die anderen B’s (oder Homocystein). Zumindest waren die B12-Werte bei den Eisenmangel-Patienten in [35] deutlich niedriger als in der Vergleichsgruppe: Im Schnitt ca. 299 pg/ml, was schon recht übel ist. Das meint: Hb, aber speziell auch MCH,MCV taugen als Marker für eine Eisen-Mangelanämie erst, wenn zumindest ein B6/12/Folat-Mangel ausgeschlossen ist bzw. Homocystein niedrig ist.

Hohes Hepcidin, das speziell bei hohen IL-6 und chronischen Entzündungen ansteigt, korreliert nach der Theorie, sowie in den meisten Studien an Menschen [20][21[22][24][25], mit einem hohen Serum-Ferritin, was auch plausibel ist, da ein hohes Hepcidin Eisen in Zellen und Speichern zurückhält. Bei einen realen Eisenmangel wird Hepcidin, jedoch unabhängig von Entzündungswerten, supprimiert, teils so weit das es nicht mehr nachweisbar ist [25][40][41]. Das ist ein ganz wichtiger Fakt, und auch gut so, denn sonst würde ein funktioneller + ein realer Eisenmange in “Kombination” die Eisenversorgung wirklich “abwürgen”.

Faktoren für den realen Eisenmangel

Ein realer Eisenmangel (-> leere Eisenspeicher) kann nur auftreten, wenn

• a) nicht genug Eisen im/über den Darm aufgenommen wird, bzw.
• b) es durch (okkulte) Blutverluste zu einem hohen bzw. chronisch relevanten Eisenverlust (z.B. 2 mg extra Verlust Pro Tag [27]) kommt.

Für beides gibt es mehrere Gründe. Die Ursachen für diese Gründe müssen abgestellt werden, da eine Ergänzung mit Eisen aus Supplementen bzw. per Infusion in der Regel keine Dauerlösung ist.

Parasiten im Darm, welche selber Eisen benötigen (z.B. Hakenwürmer) und einen realen Eisenmangel bedingen können.

Ein Thema, das in Europa sicherlich die wenigsten “auf dem Radar” haben, sind Parasiten. Schon vor 25 Jahren wurde geschätzt, das ca. 1 Milliarde Menschen nur mit dem Hakenwürmern Necator americanus und Ancylostoma duodenale befallen sind, wobei Ancylostoma duodenale in der Regel in kühleren, trockeneren Regionen wie (teilen) Europas, dem Nahen Osten, dem Mittelmeerraum, Nordafrika, Pakistan und Nordindien vorkommt. [27] Angesichts der globalen Reisetätigkeit und der Anzahl von Fernurlauben liegt eine Infektion in Zentraleuropa sicherlich nicht nur im theoretischen im Bereich. Reale Fallzahlen konnte ich jedoch nicht finden, was darauf schließen lässt, das diese in Deutschland nicht hoch sind. Übertragungen geschehen teils durch Fäkalien, z.B. im Wasser und am Strand und die Aufnahme über Nahrung, die Haut bzw. Wunden.

Parasiten benötigen für die Reproduktion in der Regel viel Eisen und verursachen, abhängig von Ihrer Anzahl, teils große tägliche Blut-Verluste, mit entsprechenden Verlusten von Häm bzw. Eisen. [27][42][43]. Hakenwürmer setzen z.B. Substanzen frei, die die Blutgerinnung verhindern und so zu chronischen Darmblutungen führen [42]. Auch eine interessante Variante des “Leaky Gut”. Wie groß die Verluste sein können zeigt eine Tabelle aus [27]:

Tabelle 1. Eisenverluste und Bedarf für eine typische Frau

Quelle	Eisenverlust (mg/Tag)
Grundbedarf	0,72
Menstruation (Extra)	0,44
Schwangerschaft (Extra)	2,14
Stillzeit (Extra)	0,23
Hakenwurminfektion (mittlere Intensität)	N. americanus: 1,10
	A. duodenale: 2,30
Andere parasitäre Infektionen	T. trichiura (mittlere Intensität): 0,16
	S. haematobium (schwere Infektion): 2,10

Problematisch ist teils der Nachweis, denn die verschiedenen Parasiten haben unterschiedliche Reproduktions- und Larvenstadien, in denen man sie teils schlecht nachweisen kann. Zudem zersetzten sich einige Parasiten schnell (ca. 15 min.) enzymatisch an der Luft, sodass Stuhlproben, die in das Labor eigeschickt werden, auch bei manueller Untersuchung sowie PCR-Testung, unauffällig sind. Optimal wird der Stuhl sofort mikroskopisch (mit Immunfluoreszenz) untersucht, und das auch im Abstand von einigen Tagen oder Wochen noch ein bzw. zwei mal, u.a. wegen der verschiedenen Larven-Stadien, weswegen eine einzelne Untersuchung auch bei Befall negativ ausfallen kann. Insofern sind Antikörper- und IgE-Nachweise ebenfalls oft falsch positiv wie negativ. Dunkelfeld-Mikroskopie ist gut, aber ebenfalls unzuverlässig bzw. stark von der Erfahrung des Beobachters abhängig (u.a. falsch positiv) [45].

Folgende Parasiten sind im Zusammenhang Eisen relevant(er) – ohne Anspruch auf Vollständigkeit [27][42][43]:

• Familie der Helmithen (mehrzellige endoparasitäre Organismen, Würmer)
  • Hakenwürmer (Necator americanus und Ancylostoma duodenale): Bekannte Verursacher von chronischen Blutverlust im Darm (über Ausscheidungen des Parasiten sowie der blutenden Mukosa) und Eisenmangelanämie.
    • Necator americanus: 1.000 Würmer können täglich bis zu 30 ml Blutverlust begründen. [43]
    • Ancylostoma duodenale kann pro Wurm einen täglichen Blutverlust von 0,2 ml verursachen. [43]
  • Peitschenwürmer (Trichuris trichiura): Ähnlich wie Hakenwürmer verursachen sie Blutverlust und können zu Eisenmangelanämie führen
    • Der tägliche Blutverlust kann bis zu 8,6 ml pro Wurm betragen (Kinder) [43]
  • Ascaris lumbricoides: Obwohl nicht direkt im Zusammenhang mit Eisenmangelanämie erwähnt, deutet seine Prävalenz bei Darmparasiteninfektionen auf eine potenzielle Rolle beim Beitrag zum Eisenverlust und zur Anämie hin.
• Familie der Saugwürmer (parasitär lebende Plattwürmer, ca. 6000 Arten)
  • Schistosomen (Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum): Diese Parasiten sind bekannt für die Verursachung von Schistosomiasis, die zu erheblichem Blutverlust und Eisenmangelanämie führt. Sie benötigen eine hohe Eisenkonzentration für Überleben und Reproduktion, verursachen aber alleine keine Eisen-Mangel Anämie oder auffällige Hb-Werte. [44]
    • Patienten können täglich bis zu 120 ml Blut verlieren (total) [43]
• Amöben (einzellige Parasiten)
  • Entamoeba histolytica: Dieser Parasit verursacht Amöbiasis (-> Amöbenruhr )und ist mit Darmentzündungen und Blutverlust verbunden. Er nutzt Ferritin als Eisenquelle und benötigt eine hohe Eisenkonzentration für Überleben und Reproduktion. Sie können auch Colitis Ulcera auslösen.
• Giardien (Giardia, Gattung von mikroskopisch kleinen Dünndarm-Parasiten, Einzeller, welche zu den Protozoen gezählt werden)
  • Giardia intestinalis: Obwohl hauptsächlich mit Giardiasis in Verbindung gebracht, gibt es Hinweise darauf, dass dieser Parasit zu Darmentzündungen und potenziellem Blutverlust führen kann, was zur Eisenmangelanämie beitragen könnte.

Helmithen Verursachen auch Wachstumsverzögerungen, Vitamin-A-Mangel [38] und kognitive Defizite. Bei Kindern, deren fäkales Häm über 10 mg/g Kot lag, hatten 100 % Serum-Ferritin Konzentrationen < 18 µg/dL, 93 % hatten Hämoglobinkonzentrationen < 11 g/dL, und 29 % hatten Hämoglobinkonzentrationen < 7 g/dL [27]. Patienten mit schwerem Hakenwurmbefall können täglich bis zu 250 ml Blut und bis zu 29 mg Eisen im Magen-Darm-Trakt verlieren, was zu einer direkten Eisenmangelanämie führt. Zudem kann sich bei Hakenwürmern, Fadenwürmern (Strongyloides stecoralis) und Giardien ein Malabsorptionssyndrom manifestieren, das zu einer unzureichenden Aufnahme essenzieller Nährstoffe führt.

Bei Befall würde ich selber kein orales Eisen zuführen. Den Parasiten würde ich mit geeigneten antiparasitären Mitteln “entledigen”, wozu bei Hakenwürmern, Schistosomen, Giardien u.a. Ivermectin gehört. Andere gebräuchliche Parasiten- (und Pilz-) Mittel sind u.a.. Tinadazol, Pyrantel-Pamoat, Mebendazol, Praziquantel, Albendazol, Fluconazol.

Auf jeden Fall sollte ein Arzt mit entsprechender Erfahrung aufgesucht werden, der wirklich gut diagnostizieren kann und da die Antiparasitenmittel u.a. alle Rezeptpflichtig sind. Bedingt durch die verschiedenen Stadien des Parasitenlebens nutzen Parasiten-Ärzte wie Dr. Simon Yu deutlich höhere und länger eingenommene Dosierungen wie die üblichen Einmaldosen bei z.B. Ivermectin. [45] Ja, auch bei der Behandlung und Diagnose von Parasiten gibt es extreme Unterschiede. Der behandelnde Arzt sollte hier optimaler Weise eine lange Historie und einen guten Ruf haben und synergistische Zusammenhänge mit den Zähnen kennen, wenn Parasiten denn überhaupt als Ursache für den Eisenmangel in Frage kommen.

Leaky Gut, LPS und Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

Auf diese Thematik war ich schon kurz, in Bezug auf die IL-6, im zweiten Teil dieser Serien eingegangen. Das “Leaky-Gut-Syndrom” oder auch “erhöhte Darmpermeabilität” bedeutet, dass die Barrierefunktion der Schleimhaut des Dünndarms gestört ist. Dies kann zu einer chronischen, niedrig gradigen Entzündungsreaktion führen, welche IL-6 und Hepcidin erhöhen und in erster Linie zu einem funktionellen Eisenmangel führen. Allerdings, kann, über die Zeit, ein Leaky-Gut auch zur

• Nährstoff-Malabsorption führen, einschließlich Eisen. Dies kann, in einigen Fällen, zu einem realen Eisenmangel beitragen, insbesondere wenn die Ernährung wenig (Häm-) Eisen enthält -> u.a. strikte Vegetarier und “Pudding”-Veganer.
• Blutverlust: In einigen Fällen kann Leaky Gut mit gastrointestinalen Störungen assoziiert sein, die zu okkultem Blutverlust führen. Obwohl dieser Blutverlust in der Regel gering ist, kann er über die Zeit zu einem Eisenmangel beitragen.
• Beeinträchtigung der Eisenresorption durch Hepcidin: Entzündungsmediatoren, die bei Leaky Gut erhöht sein können, u.a. IL-6, beeinflussen über Hepcidin die Eisenresorption, welche dann noch zusätzlich zu der Malabsorption gehemmt wird, bis Hepcidin aufgrund eines realen Eisenmangels wieder sinkt.

Von oralen Eisen-Supplementen ist bei Leaky Gut deswegen abzuraten. In jedem Fall müssen die Ursachen abgestellt werden, und in der Zwischenzeit die Genesung mittels einer Eliminationsdiät unterstützt werden (-> hier steht mehr). Übliche Ursachen bzw. Faktoren, welche die Entstehung von Leaky-Gut fördern, sind u.a.:

• Häufiger Gebrauch von Medikamenten, Antibiotika und NSAIDS (z.B. Ibuprofen)
• Mikrobielle Überwucherung oder Infektion
• Intestinale Exposition mit toxischen Metallen, wobei diese beim Leaky-Gut dann auch leichter in das Blut aufgenommen werden.
• Parasiteninfektionen
• Pilzüberwucherung (Candida)
• Nahrungsmittelunverträglichkeiten  bzw. Verzehr von allergenen Lebensmitteln (-> oft Milchprodukte, Weizen)
• Maldigestion/Malabsorption (Pankreas insuffizienz oder zu wenig Magensäure)
• Strahlentherapie oder Chemotherapie
• Stress, ggf. über psychovegetative Veränderung des Mikrobioms oder Stimulation von Mastzellen über das sympathische System
• Chronischer Alkoholkonsum
• Entzündliche Darmerkrankung – Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
• Umweltgifte in der Nahrung
• LPS (Lipopolysaccharide)

Abgesehen von entzündlichen Darmerkrankungen ist das Zustandekommen des Leaky-Gut jedoch oft unklar. Als Nachweis bzw. Labortests bieten sich an:

• Zonulin, z.B. Leaky-Gut Syndrom Plus, Stuhl, Serum (Blut), GanzImmun EDV-Code: 5649
  • Bestimmte Bakterien triggern im Darmepithel die Zonulin-Freisetzung, in hoffentlich noch intakten Darmepithel-Zellen, weshalb hohe Zonulinspiegel als Marker für entzündlich bedingtes Leaky Gut gelten. Allerdings kann es sein, dass dieses nach einer Langzeitexposition nicht mehr der Fall ist. Wenn erhöht, dann ist die Chance einer durchlässigen Darmwand erhöht. Negative Werte schließen jedoch ein Leaky-Gut nicht aus.
• Alpha-1-Antitrypsin, z.B. Leaky-Gut Syndrom Plus, Stuhl, Serum (Blut), GanzImmun EDV-Code: 5649
  • Ist ein in der Leber gebildetes Protein, welches nur bei gestörter Darmbarriere in den Stuhl gelangt. Erhöhte Werte sind relativ spezifisch eine hohe durchlässigkeit der intestinalen Barriere.
• I-FABP/FABP2 (Intestinal-fatty acid binding protein)
  • Kommt (nur) im Zytoplasma von Darmepithelzellen vor und kann nur im Blut nachgewiesen werden, wenn die Darmwand durchlässig ist.
• sCD14
  • Kann nur im Blut nachgewiesen werden wenn Endotoxine (LPS) vorhanden sind und ggf. die Darmwand passiert haben.

Behandlungen sind, je nach konkreter Ursache, komplex. Weitere diagnostische Informationen und Links zu hilfreichen nahrungsergänzungsmitteln habe ich in meinem Eisen-Update Teil 2 beschrieben und verlinkt.

Fehlernährung, Darmfehlbesiedelungen, zu wenig Magensäure, zu viel Calcium

Im Darm natürlich vorkommenden Bakterien können über einen eisenabhängigen Mechanismus verfügen, der den Eisentransport und die Eisenspeicherung im Wirt (Menschen) hemmt [42]. Insofern ist aus meiner Sicht auf eine gute bzw. positive Magen- und Darmflora zu achten und ggf. mit Probiotika oder Effektiven Mikroorganismen herzustellen.

Zudem können einige (ungünstige) Darmmikroben, wie z.B. Bacteroides fragilis, Häm-Eisen direkt nutzen (verbrauchen), andere wie pathogene E. Coli-Stämme nutzen Eisen anderweitig und produzieren u.a. das genotoxische Colibactin. Die alles zur Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen oder toxischen Metaboliten beitragen. Dies ist u.a. an Studien mit Mäusen in Bezug auf die  Darm(mikro)flora von Gesunden im Vergleich zu Darmkrebs nachgewiesen. [25] Als Tests können hier ggf. Darm-Tests, welche den Stuhl analysieren genutzt werden, wobei diese nicht perfekt sind, jedoch teils gute Anhaltspunkte geben.

Zu wenig Magensäure verhindert die Absorption von Eisen im Darm. Speziell die Gabe von Magensäure-Blockern, Natron, etc. vergrößern das Problem. Einfache “Gegenmittel” sind z.B. Betain-HCl, welches den Säurespiegel in Magen erhöht. Ebenfalls senkt Calcium als Supplement, was Basisch wirkt, wie auch viel Calcium in der Nahrung (u.a. Milchprodukte) die Aufnahme von Eisen im Darm, da hier gleiche Transporter im Darm genutzt werden, insbesondere über den Divalenten Metalltransporter 1 (DMT1).

Eine Schilddrüsen Unter- und Überfunktion, Hashimoto & Co. kann ein Auslöser für zu wenig Magensäure sein [48]. Dann kommt es zur Malabsorption von Vitaminen, Mineralstoffen, Schilddrüsen-Hormonen als Tablette, Eisen und auch Protein. Das setzt einen Teufelskreislauf in Gang.

Eine autoimmune Gastritis, welche u.a. bei Hashimoto verbreitet ist [47], kann z.B. das vollständige Verschwinden der Parietalzellen verursachen, was dann Magensäure- als auch die Intrinsic-Factor-Produktion (-> B12 Aufnahme) “lahmlegt”. Verstärkend kommt hinzu, dass Eisen für die Umwandlung T4->T3 benötigt wird. Insofern nutze ich als indirekte Werte für das Feststellen ob genug Magensäure da ist:

• Eiweiß im Serum ist niedrig (-> generell weniger Aufnahme von Eiweiß, auch bei viel Extra-Zufuhr durch Ergänzung)
• B12 im Serum niedrig (-> hat zwar viele Gründe, speziell aber auch wenig Magensäure, speziell wenn orale Supplemente eingenommen werden und die Werte niedrig bleiben)
• Zink, Selen, Magnesium, etc. (Serum oder Vollblut) niedrig.
• fT3/fT4 niedrig, oder Hashimoto bzw. andere Auffälligkeiten wie Knoten, Narben, hohe Schilddrüsen-Antikörper, wobei es entzündungsbedingt teils zu hohen (normalen) Werten kommen kann, welche die Problematik am Tag der Blutabnahme verschleiern.

Eine Fehlernährung ist für mich dann eine Ernährung mit wenig “Nahrungs-“ Eisen, oder wo Eisen aufgrund des Nahrungs-Mix schlecht aufgenommen werden kann. Speziell, wenn auf jegliches Häm-Eisen (Fleisch) verzichtet wird, sind Zubereitungs-Praktiken wie Keimen & Kochen, sowie der Verzicht auf Dinge, welche die Eisenaufnahme senken, (bei Mangel) wichtig. Mehr steht im allgemeinen Eisen-Artikel. Links zu hilfreichen NEM habe ich in zudem in Eisen-Update Teil 2 und meinem Magen-Darm Artikel Teil 1 beschrieben und verlinkt.

Entzündliche Darmerkrankungen, ggf. mit okkultem Blut (und damit Eisenverlust) im Stuhl, Morbus Crohn, Colitis Ulcera.

Entzündliche Darmerkrankungen (IBDs), einschließlich Colitis ulcerosa (UC) und Morbus Crohn (CD), sind chronische, rezidivierende (-> wiederkehrende) entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts. Die Häufigkeit von IBDs hat in den hoch industrialisierten westlichen Ländern zugenommen und wird mit Veränderungen des Lebensstils in Verbindung gebracht, einschließlich einer westlichen, fettreichen Ernährung und Zigarettenrauchen, Stress sowie mit der Einnahme oraler Verhütungsmittel und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAID). [29]

Anämie ist die häufigste extraintestinale Komplikation von IBDs, wobei schätzungsweise 30% der Patienten eine Anämie entwickeln. Die Eisemangel-Anämie (IDA) ist eine Folge von

• chronischen Blutungen aus der ulzerierten Schleimhaut,
• gestörter Eisenabsorption über die Nahrung, sowie
• selbst auferlegte diätetische Einschränkungen im Zusammenhang mit gastrointestinalen Symptomen.
• Zudem Medikamente, die zur Behandlung von IBD eingesetzt werden, wie z.B. Protonenpumpenhemmer, Methotrexat, Thiopurine und Sulfasalazin

Die systemischen Immunreaktion, die mit entzündlichen Erkrankungen wie IBD einhergeht setzt proinflammatorische Zytokine, vor allem Interleukin-6 (IL-6), frei, was Hepcidin in der Leber hochreguliert, wodurch die Eisenaufnahme und die Verfügbarkeit körpereigener Reserven zusätzlich verringert wird.

So kann es bei einer IBD zuerst zu einem funktionellen Eisenmangel mit hohem Serum-Ferritin, und später zu einem realen Eisenmangel mit niedrigem Serum-Ferritin kommen, wie in [25] eindrucksvoll dokumentiert wird.

Die Leitlinien der European Crohn’s and Colitis Organization empfehlen die intravenöse Eisenzufuhr als Haupttherapie für IBD-Patienten und als Erstbehandlung bei Hämoglobinwerten (Hb) < 10 g/dL sowie aktiver Erkrankung, wobei orale Supplemente auf die Fälle leichter Anämie (Hb ≥ 11,0 g/dL) und inaktiver Erkrankung beschränkt werden soll, soweit die Ergänzung oral vertragen wird.

Hohe Blutverluste durch die Regelblutung, sowie andere kontinuierliche Blutverluste

Hohe Blutverluste kann es durch OPs, Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen und insbesondere, bei biologischen Frauen durch die sehr starke Regelblutung bei relativen Progesteron-Mangel also Estradiol-Überschuss bzw. Progesteron-Mangel kommen. Zudem führen auch einige Varianten von Divertikulose und Hämorrhoiden zu konstanten Blutverlusten, die, wenn auch gering, zu einem Eisenmangel beitragen können.

Der menstruale Blutverlust ist generell schwierig zu beurteilen. Volumina über 80 ml gelten als Menorrhagie (-> zu starke und zu lange andauernde Menstruation). Folgende Punkte können als Indizien für ungewöhnlich starke Periodenblutungen gewertet werden [50]:

• Tampons alleine ungenügend,
• mehr als 12 Binden / Periode (oder mehr als 4/Tag),
• Abgang von grossen Gerinnseln (>2 cm) oder Persistenz von Gerinnseln am 2. Tag,
• Dauer mehr als sieben Tage.

Hier kann, sollte bereits ein realer Eisenmangel vorliegen, kurzfristig mit einer oralen Ergänzung bzw. einer sehr niedrig dosierte Fe3+-Eisen Infusion (z.B. 100 mg) “nachgeholfen” werden, wobei unbedingt die Ursache, hier ggf. der gestörte Hormonhaushalt, behandelt werden muss. Dies kann z.B. mit bio- und menschenidentischen Hormonen geschehen. Mehr dazu steht in meiner Hormonsystem-Serie.

Darmkrebs & Häm-Eisen

Darmkrebs ist weltweit die dritthäufigste diagnostizierte Krebsart. Er betrifft vor allem ältere Erwachsene in hochentwickelten Ländern, da es sich um eine multifaktorielle Erkrankung handelt, die eng mit Lebensstil und vielen Risikofaktoren  zusammenhängt. Vor allem spielt Häm-Eisen eine entscheidende Rolle bei der Förderung der kolorektalen Karzinogenese, da dies indirekt zu einer geschwächten Darmschleimhautbarriere und zur Proliferation des Dickdarmepithels beitragen kann.

Zu Beginn der Darmkrebserkrankung trägt ein Eisenüberschuss zum Fortschreiten der Erkrankung bei. Mit dem Fortschreiten der Krankheit entsteht jedoch, aufgrund häufiger Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt, ein (realer) Eisenmangel, welcher

• die Blutbildung reduziert
• die Immunantwort verringert,
• die Makrophagenpolarisation und die Treg-Populationen verändert,
• so dass die Tumorzellen (besser) überleben können. [25]

Eine orale Eisen-Ergäzung wird hier nicht empfohlen, da sie zum Fortschreiten des kolorektalen Karzinoms beiträgt, die Eisenkonzentration im Dickdarm erhöht und erhebliche gastrointestinale Nebenwirkungen haben kann. Allerdings können intravenöse Verabreichung von Eisen vor der Operation den Hb-Wert erhöhen und das Risiko von Komplikationen senken. [25]

Auswirkungen einer Eisen-Ersatztherapie auf den Darm bei entzündlichen Darmerkrankungen

Die orale Verabreichung von Eisen kann zu Nebenwirkungen führen, da ein großer Teil des nicht absorbierten Eisens (etwa 90 %) im Darm verbleibt.  Nebenwirkungen sind: Gastroduodenitis (Entzündung der Magenschleimhaut), Übelkeit, Blähungen, Erbrechen, Dyspepsie, Verstopfung, Durchfall, Unterleibsschmerzen oder Dunkelfärbung des Stuhls.

Die genannten gastrointestinalen Symptome sind höchstwahrscheinlich auf eine Kombination aus einer hohen Konzentration freier Eisenradikale zurückzuführen, die durch Redox-Zyklen im Darmlumen und an der Schleimhautoberfläche entstehen und Entzündungen sowie Veränderungen in der Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota fördern können. Das Eisen kann zudem zu einer Neutrophilen-Infiltration und Aktivierung des NF-kß-Signalwegs führen, was die Expression von IFN-γ, TNF-α und iNOS nach sich zieht.

Die potentielle Schädigung der Darmschleimhaut (bei oraler Ergänzung) erhöht das Risiko einer Exposition gegenüber bakteriellen Endotoxinen (z. B. LPS), was wiederum die Produktion von proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1β, IL-6, IL-12, IFN-β oder IFN-γ, fördern und die Darmentzündung verschlimmern kann.

Mein Fazit

Einen Eisenmangel zu diagnostizieren mag noch recht “einfach” sein, wobei Serum-Ferritin zu messen hier in der Regel nicht ausreichend ist, weil es hoch, niedrig und irgendwie sein kann. “Richtig niedriges” Serum-Ferritin, bei dem aus meiner Sicht ein Eisen-Mangel “auf der Hand liegt”, sind Werte <= 15 ng/dl, ganz klar jedoch <= 10 ng/dl.

Ist der Hb-Wert < 12 g/dl  (Frau) oder < 13-13,5 g/dl (Mann) dann ist das ein klares Zeichen für eine Anämie. Falls ein Eisenmangel im Verdacht ist, muss neben Serum-Ferritin auch MCH, MCHC niedrig sein. Sind die Retikulozyten auch niedrig, und RDW erhöht, dann passt auch das in das Bild eines Eisenmangels. Ist nur Hb niedrig, der Rest “noch o.k.”, kann es auch an zu wenig B6, B12 und/oder Folat liegen. Mittels der Messung von B12 und Homocystein kann man das einigermaßen gut feststellen bzw. ausschließen. Ist Serum-Ferritin im “Grenzbereich”, also klar >= 18 ng/ml, kann auch der Blutwert löslicher Transferrin-Rezeptors (sTfR) zur Klärung bei fragen, welchen ich in Teil 4 vorstellen werde.

Ist Retinol in der Mitte des Referenzbereiches oder etwas höher, Hb ganz klar < 12 g/dl, B12 > 600-800 pg/ml bzw. Homocystein <= 8 (oder < 10), und Serum-Ferritin < 20, erst dann ist halbwegs gesichert von einem realen Eisenmangel (IDA) auszugehen, wobei hsCRP niedrig (<0,5) sein sollte, weil sonst Serum-Ferritin falsch hoch sein kann. Ist dann die Transferrin-Sättigung < 20% und das Serum-Eisen < 65 µg/dl [26] ist die Sache für mich ziemlich eindeutig, speziell wenn auch Hepcidin sehr niedrig ist.

Wenn zur Kontrolle Serum-Kupfer zumindest im Normbereich ist, Ceruloplasmin optimaler Weise >= 16-18 mg/dL (18 ist für mich bereits ein gut-normaler Wert) dann sollte auch “zu wenig” Kupfer definitiv nicht das Problem sein.

Bei einem funktionellen Eisen-Mangel (ACD) ist jedoch das Serum-Ferritin eher normal oder drastisch erhöht, wie auch Hepcidin, bzw. als Ersatz-Biomarker ist IL-6 erhöht und ggf. auch hsCRP, wobei letzterer nicht eindeutig für ein hohes Hepcidin ist.

Spannend wird es jedoch, die Ursache(n) für den realen Eisenmangel (IDA) zu finden und diese zu behandeln. Ich denke, da dürften die meisten Ärzte klar überfordert sein, speziell wenn es mit Parasiten zu tun hat, mit einer Schilddrüsen-Unterfunktion und in Folge zu wenig Magensäure, oder auch Leaky-Gut. Viele Ärzte werden jedoch schon mit einer starken Regelblutung durch Progesteron-Mangel überfordert sein, wobei gerade dies keine Raketenwissenschaft ist.

Falls die Ursache allerdings erblich bzw. genetisch bedingt sein sollte, werden die meisten Therapeuten definitiv überfragt sein, weil eine Analyse des Genoms inkl. umfassender Auswertung die Kompetenz der meisten Ärzte bei weitem übersteigt und ist so (einfach) in Deutschland auch nicht legal möglich.

Eine Behandlung mit Eisenpräparaten ist oft auch nicht so einfach, weil moderat dosierte orale Supplemente (z.B. 15 mg Eisen als Eisen-Bisglycinat oder Albion FerroChel pro Einzeldosis) nur in den Fällen sinnvoll erscheinen, wo es keine Darmprobleme und auch keine Parasiten gibt. Optimalerweise sollten diese Präparate mit Betain-HCL oder Ascorbinsäure zwischen den Mahlzeiten, min 1h vor dem Essen, eingenommen werden um den pH-Wert im Magen zu senken [49]. Alternativ bieten sich Infusionen an, aber bitte nur niedrig dosiert (für mich max. 100 mg) und mit an Protein gebundenem Fe3+ Eisen. Mehr Details gibt es dazu in Teil 5 dieser Serie.

In Teil 4 dieser Serie werde ich deswegen alle möglichen und mir bekannten Blutwerte für die Diagnose von (realem) Eisenmangel und zur Bestimmung des Eisen-Status unter die Lupe nehmen und genauer schauen “was was taugt”. 

 

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Links / Quellen

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